Создать новый бесплатно Использовать шаблон

1. Ваш пол: *

  • Мужчина
  • Женщина

2. Ваш возраст: *

  • 18 - 24
  • 25 - 44
  • 45 - 54
  • 55 и старше

3. Как Вы узнали о нашей клинике? *

  • Реклама
  • Поиск в интернете
  • По рекомендации знакомого

4. Какой из возможностей для записи на прием Вы воспользовались? *

  • Лично в регистратуре
  • Звонок в регистратуру
  • Онлайн-запись на сайте
  • Посредством e-mail

5. Оцените, пожалуйста, клинику в целом: *

6. Оцените по шкале от 1 до 5, насколько Вы согласные со следующими утверждениями? *

0 - затрудняюсь ответить
1 - совершенно не согласен, 5 - совершенно согласен

Персонал на стойке регистрации был вежлив и услужлив 0 1 2 3 4 5
Младший мед.персонал произвел впечатление компетентного 0 1 2 3 4 5
Врач произвел впечатление компетентного 0 1 2 3 4 5
Персонал на стойке регистрации был вежлив и услужлив
Младший мед.персонал произвел впечатление компетентного
Врач произвел впечатление компетентного
0
1
2
3
4
5

7. Какую процедуру Вам проводили? *

  • Блефаропластика
  • Удаление родинок
  • Липосакция
  • Увеличение груди
  • Пластика носа
  • Увеличение губ

8. Довольны ли Вы проведенной процедурой? *

  • Да
  • Скорее да
  • Скорее нет
  • Нет

9. Оцените стоимость процедуры: *

  • Очень дорого
  • Довольно дорого
  • Приемлемо
  • Довольно дешево
  • Очень дешево

10. С какой вероятностью Вы бы порекомендовали нашу клинику своим друзьям и знакомым? *

0 – не готов рекомендовать → 10 – обязательно порекомендую

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11. Ваши предложения и пожелания по работе клиники:

12. Оставьте, пожалуйста, свой e-mail, если хотите получать информацию об акциях и семинарах клиники:

При поддержке Testograf