Создать новый бесплатно Использовать шаблон

1. Ваш пол: *

  • Мужчина
  • Женщина

2. Ваш возраст: *

  • 18 - 24
  • 25 - 34
  • 35 - 44
  • 45 - 54
  • 55 - 64
  • 65 и старше

3. Вы выбрали мед.учреждение: *

  • По месту расположения
  • По рекомендации друзей/знакомых
  • По рекомендации врача
  • Меня привезла машина скорой помощи

4. Оцените впечатления от больницы в целом: *

5. Ваши жалобы и предложения по улучшению работы больницы:

(Оставьте, пожалуйста, ваш контактный телефон)

При поддержке Testograf