Шаблоны опросов
Шаблоны форм
Использовать шаблон
Оценка медицинского учреждения
1.
Ваш пол:
*
Вопрос является обязательным
Мужчина
Женщина
2.
Ваш возраст:
*
Вопрос является обязательным
18 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 и старше
3.
Вы выбрали мед.учреждение:
*
Вопрос является обязательным
По месту расположения
По рекомендации друзей/знакомых
По рекомендации врача
Меня привезла машина скорой помощи
4.
Оцените впечатления от больницы в целом:
*
Вопрос является обязательным
1
2
3
4
5
5.
Ваши жалобы и предложения по улучшению работы больницы:
(Оставьте, пожалуйста, ваш контактный телефон)
Вопрос является обязательным
Отправить