Создать новый бесплатно Использовать шаблон

Оценка рациона питания

1. Ваш пол: *

  • Мужчина
  • Женщина

2. Ваш возраст: *

  • 17 и младше
  • 18 - 24
  • 25 - 34
  • 35 - 44
  • 45 - 54
  • 55 - 64
  • 65 и старше

3. Ваш вес (кг): *

4. Ваш рост (см): *

5. Сколько раз в день Вы едите? *

1 2 3 4 5 6+
1
2
3
4
5
6+

6. Как часто в течение недели Вы… *

Едите мясо 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Едите овощи 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Едите фрукты 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Употребляете молочную продукцию 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Едите крупы 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Едите сладости 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Каждый день
Едите мясо
Едите овощи
Едите фрукты
Употребляете молочную продукцию
Едите крупы
Едите сладости
0
1 - 2
3 - 4
5 - 6
Каждый день

7. Как часто в течение дня Вы… *

Испытываете чувство голода Никогда Редко Иногда Часто Очень часто
Пьете воду Никогда Редко Иногда Часто Очень часто
Пьете соки или газированные напитки Никогда Редко Иногда Часто Очень часто
«Грызете» что-нибудь между приемами пищи Никогда Редко Иногда Часто Очень часто
Испытываете чувство голода
Пьете воду
Пьете соки или газированные напитки
«Грызете» что-нибудь между приемами пищи
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Очень часто

8. Главный прием пищи для Вас – это… *

  • Завтрак
  • Обед
  • Ужин

9. Как правило, Вы… *

  • Готовите самостоятельно из сырых продуктов
  • Готовите самостоятельно из полуфабрикатов
  • Разогреваете купленные блюда
  • Заказываете еду на дом / в офис
  • Едите в фаст-фуде
  • Едите в ресторане

10. Согласны ли Вы с утверждением «Ты – то, что ты ешь?» *

  • Да
  • Скорее да
  • Скорее нет
  • Нет
  • Затрудняюсь ответить
При поддержке Testograf