Создать новый бесплатно Использовать шаблон

1. Ваш пол: *

  • Мужчина
  • Женщина

2. Ваш возраст: *

  • 18 - 24
  • 25 - 34
  • 35 - 44
  • 45 - 54
  • 55 - 64
  • 65 и старше

3. Оцените, пожалуйста, нашу Клинику в целом: *

4. Насколько вероятен Ваш повторный визит ко Врачу? *

Не обращусь Маловероятен Вероятен Очень вероятен
Не обращусь
Маловероятен
Вероятен
Очень вероятен

5. Хотели бы Вы подробнее узнать о программе Клиники «Регулярная чистка»: *

  • Да
  • Нет

6. Оставьте, пожалуйста, Ваш e-mail: *

7. Что бы мы могли улучить в своей работе?

При поддержке Testograf