Шаблоны опросов
Шаблоны форм
Использовать шаблон
Оценка стоматолога
1.
Ваш пол:
*
Вопрос является обязательным
Мужчина
Женщина
2.
Ваш возраст:
*
Вопрос является обязательным
18 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 и старше
3.
Оцените, пожалуйста, нашу Клинику в целом:
*
Вопрос является обязательным
1
2
3
4
5
4.
Насколько вероятен Ваш повторный визит ко Врачу?
*
Вопрос является обязательным
Не обращусь
Маловероятен
Вероятен
Очень вероятен
Не обращусь
Маловероятен
Вероятен
Очень вероятен
5.
Хотели бы Вы подробнее узнать о программе Клиники «Регулярная чистка»:
*
Вопрос является обязательным
Да
Нет
6.
Оставьте, пожалуйста, Ваш e-mail:
*
Вопрос является обязательным
7.
Что бы мы могли улучить в своей работе?
Вопрос является обязательным
Отправить