Создать новый бесплатно Использовать шаблон

1. Ваш пол: *

  • Мужчина
  • Женщина

2. Ваш возраст: *

  • 17 и младше
  • 18 - 24
  • 25 - 34
  • 35 - 44
  • 45 - 54
  • 55 - 64
  • 65 и старше

3. Вы курите: *

Возможны несколько вариантов ответов

  • Классические сигареты
  • Электронные сигареты
  • Сигары
  • Кальян
  • Трубку

4. Сколько сигарет в день Вы курите? *

  • 1 – 5 шт
  • 6 – 10 шт
  • 11 – 20 шт
  • 21 – 40 шт
  • Более 40 шт/день

5. Сигареты какой марки Вы курите? *

6. Курение: *

Мне нравится Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Меня успокаивает Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Дорого Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Часть моей жизни Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Дурная привычка Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Вредит моему здоровью Согласен Не согласен Затрудняюсь ответить
Мне нравится
Меня успокаивает
Дорого
Часть моей жизни
Дурная привычка
Вредит моему здоровью
Согласен
Не согласен
Затрудняюсь ответить

7. Как Вы относитесь к запрету курения в ресторанах: *

  • Положительно
  • Отрицательно
  • Затрудняюсь ответить

8. Как Вы относитесь к запрету курения на остановках: *

  • Положительно
  • Отрицательно
  • Затрудняюсь ответить
При поддержке Testograf